Mesmo fora do rol da ANS, o medicamento Ozempic (semaglutida) deve ser fornecido pelos planos de saúde diante da recomendação médica

Pacientes com diabetes do tipo 2 têm direito ao custeio do Ozempic® (semaglutida) sempre que o medicamento for prescrito por um médico.

A medicação, que geralmente tem uso prolongado, é um importante tratamento para o controle da glicose sanguínea (açúcar no sangue) e, portanto, essencial para pessoas acometidas pela doença.

Ocorre que também é comum os planos de saúde recusarem o custeio do Ozempic, alegando não serem obrigados a fornecê-lo.

Porém, a recusa é ilegal e pode ser revista na Justiça.

E é sobre isto que trataremos neste artigo. Portanto, se você tem recomendação médica para o uso do Ozempic, continue a leitura para saber como lutar por seu direito de receber este medicamento pelo plano de saúde.

Confira:

• O que é o Ozempic e para que serve a semaglutida
• Por que o plano deve cobrir este medicamento
• Como a Justiça se posiciona neste caso
• De que forma obter o Ozempic após a recusa do plano de saúde

Para que serve o Ozempic (semaglutida)?

O medicamento Ozempic® tem como princípio ativo a semaglutida, uma substância semelhante ao hormônio GLP-1, que é produzido pelo nosso organismo e estimula a secreção de insulina e suprime a secreção de glucagon. E, por sua ação, a medicação é utilizada para reduzir o açúcar no sangue em adultos com diabetes tipo 2, cuja glicose sanguínea está elevada.

Indicação da bula do Ozempic

De acordo com a bula do Ozempic, aprovada pela Anvisa, este medicamento é indicado para:

• Tratamento de pacientes adultos com diabetes tipo 2 não satisfatoriamente controlada (nível de açúcar no sangue permanece muito alto).

A bula do Ozempic, contudo, pondera que o uso do medicamento deve ocorrer em conjunto com dieta e exercícios, conforme prescrição do médico que acompanha o paciente.

Além disso, especifica que o Ozempic (semaglutida) é usado:

• Sozinho – se a glicemia (nível de açúcar no sangue) do paciente não for bem controlada somente com dieta e exercícios, e ele não puder usar metformina (outro medicamento para diabetes); ou
• Com outros medicamentos para diabetes – quando eles não são suficientes para controlar os níveis glicêmicos. Esses outros medicamentos podem incluir antidiabéticos orais (como metformina, tiazolidinediona, sulfonilureia) ou insulina.

Qual o preço do Ozempic?

O preço do Ozempic varia entre R$ 800 e R$ 1 mil para as dosagens 0,25 mg e 0,5 mg. Já o Ozempic 1 mg custa R$ 1,1 mil. E, considerando tratar-se de um medicamento de uso prolongado, o custo torna-se inviável para a maior parte dos pacientes que têm recomendação para o tratamento da diabetes tipo 2.

Plano de saúde cobre tratamento com o Ozempic (semaglutida)?

Sim. Havendo indicação médica para o uso do medicamento, é dever do plano de saúde cobrir o tratamento com o Ozempic (semaglutida). Isto vale para a indicação em bula, assim como para tratamentos off label, desde que a recomendação esteja de acordo com a medicina baseada em evidências.

O Ozempic é um medicamento com registro sanitário na Anvisa (Agência Nacional de Vigilância Sanitária) e, conforme determina a lei, tem cobertura obrigatória.

Portanto, não importa o fato de o Ozempic não ter sido incorporado, ainda, ao Rol de Procedimentos e Eventos da ANS (Agência Nacional de Saúde Suplementar), já que a listagem é uma norma inferior à lei que possibilita a cobertura do medicamento.

A Lei dos Planos de Saúde estabelece que todas as doenças listadas na Classificação Internacional de Doenças, o Código CID, devem ser cobertas, bem como seus respectivos tratamentos.

E a diabetes tipo 2 está prevista no Código CID E-11, portanto, o Ozempic (semaglutida) deve ser fornecido pelos planos de saúde a pacientes acometidos pela doença.

Veja o que diz a Súmula 102 do Tribunal de Justiça de São Paulo (TJ-SP) a respeito disso:

“Havendo expressa indicação médica, é abusiva a negativa de cobertura de custeio de tratamento sob o argumento da sua natureza experimental ou por não estar previsto no rol de procedimentos da ANS.”

Justiça garante cobertura do Ozempic pelo plano

Em diversas decisões (sentenças), a Justiça tem confirmado o dever dos planos de saúde de fornecer o Ozempic (semaglutida) a pacientes com prescrição médica para seu uso.

Os magistrados reconhecem que cabe ao médico a responsabilidade de prescrever o tratamento mais adequado ao paciente, e não à operadora de saúde.

“Cabe ao médico decidir a razão pela qual o tratamento é indicado ao caso e embasar seu pedido, se preciso for, em evidências científicas que corroborem a indicação do medicamento. Nenhum plano de saúde pode deixar de cobrir o tratamento, seja este plano antigo ou novo, adaptado ou não adaptado, de uma operadora grande ou pequena, tanto faz, pois todos devem cobrir”.

Confira, a seguir, um exemplo de decisão judicial que determinou o fornecimento do Ozempic a paciente com diabetes do tipo 2:

AGRAVO DE INSTRUMENTO. AÇÃO ORDINÁRIA. MEDICAMENTOS. PORTADOR DE DIABETES MELLITUS TIPO 2 E DISLIPIDEMIA. Risco de lesão grave e de difícil reparação, tendo em vista tratar-se de paciente com diabetes mellitus tipo 2 e dislipidemia. Nesse momento, cumpre evitar que algo de grave aconteça à parte agravada. Devido o fornecimento dos fármacos na forma da prescrição médica. Inaplicabilidade do Tema 793 do STF, na espécie. Decisão mantida para conceder a medida antecipatória de urgência, como forma de salvaguardar o direito à saúde/vida do autor. RECURSO NÃO PROVIDO.

Como obter o Ozempic se houver recusa do plano de saúde?

Esta é uma dúvida muito comum de pacientes que têm recomendação médica para o tratamento da diabetes tipo 2 com o Ozempic (semaglutida), mas o plano recusa a cobertura do medicamento, por quaisquer dos motivos que citamos anteriormente.

Realmente, neste caso, não adianta perder tempo reclamando à operadora de saúde ou à ANS. O melhor caminho é ingressar com uma ação judicial com pedido de liminar, a fim de buscar o acesso ao medicamento rapidamente.

Como entrar com a ação judicial

O primeiro passo para ingressar com a ação judicial a fim de obter o Ozempic (semaglutida) pelo plano de saúde é pedir que seu médico faça um bom relatório clínico, explicando as razões pelas quais este medicamento é urgente e necessário ao seu tratamento.

Peça também que o plano de saúde lhe forneça por escrito o motivo da recusa da cobertura do Ozempic. É seu direito ter acesso a este documento.

Depois, procure ajuda especializada. Um advogado especialista em ações contra planos de saúde poderá manejar o processo adequadamente, de modo que você consiga, em pouco tempo, ter o custeio do Ozempic.

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Atualmente, todo o processo é feito de forma digital, de modo que você não precisa nem sair de sua casa para processar o seu plano de saúde.

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