Se você precisou fazer uma consulta com um médico que não atendia pelo seu plano de saúde, provavelmente está em dúvida se tem direito ao reembolso de médico não credenciado, certo?
A resposta é: depende.
Isso porque em redes credenciadas você deve usar os médicos e estabelecimentos laboratoriais e hospitalares que são indicados pelo seu plano de saúde.
Então, caso você escolha usar serviços por fora dos médicos credenciados sem nenhuma situação excepcional, é provável que não tenha direito a reembolso de médico não credenciado.
Mas afinal, o que seriam as situações excepcionais que garantem esse reembolso?
Isso nós vamos te contar em mais detalhes ao longo deste artigo! Então, siga a leitura conosco e fique por dentro de tudo sobre reembolso de médico não credenciado.
Como proceder quando o médico não é credenciado ao plano de saúde?
Nós chamamos de médico não credenciado aqueles profissionais que não fazem parte da cobertura do seu plano de saúde.
Ou seja, os planos de saúde têm uma rede de hospitais, laboratórios e de médicos que são credenciados a eles.
E você, como beneficiário, tem direito a usar esses serviços do plano de saúde sem qualquer custo adicional, salvo em casos de exclusão expressa da cobertura.
Mas caso você realize uma consulta ou procedimento com o médico que não seja credenciado ao plano de saúde, há a chance de conseguir o reembolso dos procedimentos por parte do seu plano.
Porém, o reembolso de médico não credenciado não é possível para todos os casos e geralmente acontece com limites estabelecidos pelo contrato do plano de saúde.
Então, antes de fazer qualquer procedimento ou consulta por fora da sua rede, converse com seu plano de saúde para saber se eles farão o reembolso.
É obrigação do plano de saúde informar de forma clara como o reembolso será calculado e tirar qualquer dúvida que você tenha.
Você também pode solicitar uma reanálise ou discutir judicialmente o valor estabelecido pelo reembolso, caso essas informações não estejam previstas no contrato de forma fácil de compreender.
O que diz a lei de reembolso de plano de saúde
Segunda a lei, o reembolso médico não credenciado está previsto apenas nas seguintes situações:
- por indisponibilidade de hospital ou atendimento médico;
- na hipótese de recusa de atendimento pelo plano de saúde;
- por impossibilidade de acesso do paciente ao médico ou hospital da rede credenciada;
- em casos de urgência (sem risco de vida) ou emergência (com risco de vida).
Portanto, se o seu caso se encaixa em uma dessas quatro possibilidades, você pode solicitar o reembolso de médico não credenciado.
A solicitação deve ser iniciada primeiro com a escolha de um profissional da saúde que seja de sua confiança, para você arcar com os valores da consulta.
Na sequência, em até 30 dias esse profissional deve receber da seguradora o reembolso dos valores que foram pagos.
Ressaltamos que os planos de saúde que permitem o reembolso devem disponibilizar uma tabela com os valores que serão pagos caso o consumidor acione as cláusulas.
No mais, segundo o Código de Defesa do Consumidor, essas cláusulas de reembolso devem ser redigidas pelos planos de saúde de forma clara, para que todos os beneficiários consigam compreendê-las facilmente.
Se elas não estiverem claras, a operadora fica sob pena de nulidade e o reembolso integral pode ser exigido.
Quando o plano de saúde é obrigado a reembolsar?
Conforme falamos acima, o plano de saúde é obrigado a fazer o reembolso de médico não credenciado apenas nas seguintes situações:
- por indisponibilidade de hospital ou atendimento médico;
- na hipótese de recusa de atendimento pelo plano de saúde;
- por impossibilidade de acesso do paciente ao médico ou hospital da rede credenciada;
- em casos de urgência (sem risco de vida) ou emergência (com risco de vida).
Como agir quando o plano negar reembolso?
Se o plano negar o reembolso de médico não credenciado, você deve avaliar o retorno do plano junto de um advogado especialista em planos de saúde.
Somente esses profissionais conseguem analisar a viabilidade de um processo contra o plano de saúde e um pedido de liminar.
Lembramos aqui que o Tribunal de Justiça de São Paulo, com sua jurisprudência, compreendeu que é um direito do paciente a escolha de um profissional médico, assim como a utilização de um hospital fora da rede credenciada, portanto, os planos de saúde não podem interferir nessa decisão.
Quando pedir reembolso médico não credenciado ao plano de saúde?
Você deve pedir o reembolso de médico não credenciado ao plano de saúde sempre que houver previsão contratual para reembolso e quando não houver um médico apto na rede credenciada para atender o seu caso de saúde.
Abaixo, entramos com mais detalhes sobre esses dois pontos. Acompanhe.
- Quando há previsão contratual para reembolso
Os planos de saúde oferecem a modalidade de contratação que permite que você escolha usar somente médicos credenciados ou que te permitam ir além da rede credenciada, escolhendo prestadores mediante o reembolso das despesas.
Se você contratar um plano de saúde que se propõe a apenas custear os honorários de médicos credenciados, então você não tem direito de pedir reembolso de médico não credenciado.
Porém, se você escolher um plano de saúde que te permite escolher livremente os prestadores, é garantido o seu direito de escolher um médico de sua preferência, mesmo que ele não seja credenciado.
Nessa última situação você deve fazer o pagamento dos honorários diretamente para o médico e enviar o recibo ou nota fiscal do pagamento para o plano de saúde realizar o reembolso das despesas.
- Quando não há médico apto na rede credenciada
Caso a rede de médicos credenciados do seu plano de saúde não tenha nenhum profissional apto a atender às suas necessidades e você precisar recorrer a médicos não credenciados, o plano deverá reembolsar integralmente o valor que você gastou.
Isso porque, nesses casos, a lei entende que recorrer ao médico não credenciado não foi uma opção do consumidor e sim uma falha na prestação de serviço do plano de saúde.
Então, sempre que você se deparar com essa situação, peça para sua operadora informar por escrito a indicação de um médico credenciado e a disponibilização de atendimento no prazo máximo previsto pela ANS para a especialidade em questão.
Se o seu plano de saúde não disponibilizar atendimento de acordo com as suas necessidades e dentro dos prazos da ANS, você pode pagar as despesas médicas por conta própria e depois exigir o reembolso integral dessas despesas, mesmo contrato não prevendo o direito a reembolso.
Plano de saúde negou reembolso a médico credenciado: e agora?
Se o seu plano de saúde negou o reembolso de médico não credenciado, primeiro você deve entrar em contato com o plano para entender o motivo da recusa.
Isso pode ser feito pelo SAC da operadora, que costuma ser o número 0800 disponível na sua carteirinha do plano.
Neste contato, anote o número do protocolo e busque por ajuda especializada para abrir uma reclamação formal na ANS e no PROCON e tentar resolver o seu problema com a ajuda de um advogado especializado em Direito à Saúde.
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